Définition de la documentation

Les présentes lignes directrices de pratique (LDP) décrivent les obligations professionnelles
et juridiques des membres de l’OTRO en ce qui a trait à la documentation et aux dossiers de santé personnels (DSP).

Aux fins des présentes LDP, le terme « dossier de santé personnel » désigne le dossier sur les soins cliniques dispensés au patient ou client, ce qui comprend, sans s’y limiter :

Les Normes de pratique de l’OTRO, qui décrivent les attentes de l’Ordre en ce qui a trait à la documentation, stipulent que :

« Les patients et clients peuvent s’attendre à ce que les thérapeutes respiratoires gardent des dossiers complets, clairs, opportuns, objectifs et justes des soins offerts et à ce que la confidentialité de leurs renseignements soient protégés. »

La LDP intitulée Documentation a pour but de fournir aux membres de l’information sur les attentes de l’Ordre en ce qui a trait à la documentation. L’Ordre a également établi d’autres LDP qui peuvent contenir des renseignements complémentaires ou redondants sur la documentation. Par exemple :

Les thérapeutes respiratoires peuvent adopter le mode de présentation qui convient le mieux à leur
pratique, pour autant qu’ils répondent aux normes, aux attentes et aux exigences de l’Ordre et de
leur employeur. Les différents modes de présentation des dossiers comprennent notamment :

Nous incitons les membres de l’OTRO à s’assurer du respect des normes relatives à la documentation auprès de leur employeur et du service de la tenue des dossiers de santé.

Une documentation efficace permet à l’équipe de professionnels de la santé qui traitent un patient ou client de disposer de tous les renseignements nécessaires pour lui prodiguer des soins optimaux (et de répondre aux besoins actuels et futurs). Peu importe le cadre d’exercice (soins intensifs, soins à domicile, urgence, clinique externe, soins primaires, salle d’opération, diagnostics, recherche), les principes de la documentation demeurent les mêmes. Bien que nous reconnaissions les difficultés associées à la documentation dans certains milieux comme la salle d’opération ou les soins à domicile et le transport de patients, nous incitons tous les membres de l’OTRO à collaborer avec leur employeur afin de trouver des solutions appropriées.

Une documentation bien rédigée constitue la base de tout dossier de santé personnel et elle doit présenter les qualités suivantes :

Par exemple… Si trois (3) tentatives sont nécessaires pour parvenir à intuber un patient,
ces trois (3) tentatives doivent être documentées.

La norme d’exercice professionnel stipule qu’il faut documenter tout contact entre un thérapeute
respiratoire et un patient ou client. Les contacts avec un patient ou client peuvent comprendre un
contact ayant pour but de :

Par exemple… Les discussions avec d’autres membres de l’équipe de soins de santé (y compris les membres de la famille du patient ou client) au sujet de leurs ordonnances
ou de l’état de santé de ce dernier sont également considérées comme des contacts avec le patient ou client.

Il est important de noter que les contacts avec les patients ou clients ne comprennent pas seulement
les soins dispensés directement à un patient ou client, mais aussi les contacts indirects au sujet d’un
patient ou client particulier. Par exemple, des communications par :

Tous les thérapeutes respiratoires sont tenus de respecter et de protéger la confidentialité et la vie privée des patients ou clients dans tous les aspects de leur pratique. Les thérapeutes respiratoires doivent uniquement échanger des renseignements sur les patients ou clients s’ils ont le consentement de ce dernier ou au besoin si cela est permis par la loi. Les thérapeutes respiratoires doivent uniquement échanger des renseignements sur les patients ou clients au sein du « cercle de soins » dans les circonstances suivantes :

La LPRPS comporte des lignes directrices bien précises concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels sur la santé par des dépositaires d’information. Les thérapeutes respiratoires employés d’hôpital ou d’un autre type d’établissement ne sont pas des dépositaires, mais plutôt des « mandataires » de dépositaires organisationnels. Par conséquent, c’est le dépositaire organisationnel (l’employeur) qui est tenu d’élaborer des politiques et des procédures relatives à la collecte, à l’utilisation, à divulgation et à la protection des renseignements personnels sur la santé en vertu de la LPRPS et qui est tenu d’en assurer la conformité. À titre de mandataire, le thérapeute respiratoire doit respecter les pratiques du dépositaire en matière de protection des renseignements personnels lorsqu’il agit au nom du dépositaire, à moins de stipulation contraire dans la loi.

Les thérapeutes respiratoires qui sont des travailleurs autonomes ou qui sont employés par des organismes qui ne sont pas des dépositaires de renseignements sur la santé (p. ex., une compagnie d’assurance, un conseil scolaire, un secteur de l’industrie) sont considérés comme des dépositaires de renseignements sur la santé et sont donc tenus de mettre au point une politique de protection des renseignements personnels et de s’assurer de respecter la LPRPS.

Rappelons aux membres que la confidentialité ne se limite pas au partage de dossiers de santé avec d’autres personnes; ils doivent aussi être au fait des infractions potentielles suivantes :

Bien qu’ils soient moins sûrs et moins fiables, de nombreux établissements de soins de santé
continuent d’utiliser les télécopieurs pour transmettre les renseignements sur les patients. Les
membres doivent faire très attention lorsqu’ils envoient ou reçoivent par télécopieur un message
contenant des renseignements personnels sur la santé en s’assurant que :