Les normes en matière documentation

Une documentation complète, objective et consignée en temps opportun est essentielle à la continuité des soins ou des services et elle constitue le principal moyen de communication entre les professionnels de la santé.

Il y a sept (7) normes essentielles à respecter en matière de documentation pour faire en sorte qu’en prenant connaissance du dossier de santé personnel d’un patient ou client, on puisse déterminer précisément :

1. La personne visée par l’activité

2. Le moment où l’activité a été exécutée

3. Quelle activité a eu lieu

4. Le lieu où l’activité a été exécutée

5. La raison pour laquelle l’activité a été exécutée

6. Le résultat de l’activité exécutée

7. La personne qui a exécuté l’activité

Sur le plan pratique, cela signifie que, quel que soit le type de dossier utilisé dans votre établissement, toute personne examinant le dossier doit être en mesure de déterminer qu’il satisfait aux normes énoncées ci-dessus. Les politiques et procédures de votre employeur concernant la tenue des documents devraient satisfaire aux sept normes énoncées ci-dessus.

Application des normes

I. La personne visée par l’activité

Le principe de base est que toute personne lisant le document doit être en mesure d’identifier le patient ou client qui a reçu les soins de santé. Par conséquent, le dossier de santé personnel doit comprendre des identificateurs uniques du patient ou client, comme :

le nom et l’adresse domiciliaire du patient ou client;

la date de naissance et le sexe du patient ou client;

le numéro de carte Santé du patient ou client; et

son numéro d’identification.

le dossier de santé personnel du patient ou client doit aussi indiquer qui est ou sont le(s) médecin(s) le(s) responsable(s) (MPR) ou autres professionnels de la santé, le cas échéant. Par exemple :

le nom du médecin de premier recours ou professionnel des soins de santé primaires (p. ex., infirmière praticienne); et/ou

le nom du médecin ou professionnel de la santé qui a admis, traité ou acheminé le patient ou client.

Le motif de la consultation et/le diagnostic.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Il arrive parfois que les dossiers de santé soient séparés; il faut donc s’assurer d’inscrire l’identification (p. ex., nom, date de naissance, numéro OHIP) sur chaque page du ossier de santé personnel et du document concernant un patient donné (feuille de ventilation artificielle, oxymétrie nocturne).

II. Le moment où l’activité a été exécutée

La documentation doit être remplie en temps opportun et de façon chronologique. Il est logique de penser que plus la période écoulée entre l’activité et sa consignation est longue, plus les chances d’erreur sont grandes. Une documentation consignée dans l’ordre chronologique facilite sa lecture et renforce la crédibilité et la précision du dossier. La date et l’heure doivent figurer de manière non ambiguë dans tous les documents. Nous vous incitons donc à utiliser un système horaire de 24 heures.

Les notes tardives

Les notes tardives doivent être clairement identifiées comme telles : la date de l’intervention, la date de la note tardive et l’identité de la personne concernée doivent être clairement inscrites. Le fait de documenter des activités sans suivre l’ordre chronologique peut donner l’impression que le dossier n’est pas exact et ce n’est donc pas une pratique idéale. Si les dossiers de santé personnels sont en format papier, ne laissez jamais de ligne en blanc pour qu’une autre personne y insère des notes. Si votre dossier contient des espaces non remplis, vous devez les barrer à l’aide d’un trait afin que personne ne puisse modifier le document initial. Par ailleurs, tout texte qui déborde la section réservée à la consignation peut aussi laisser entendre que les annotations ont été inscrites après coup ou pour camoufler des activités.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Il faut remplir les documents le plus tôt possible après l’activité. L’activité doit être consignée avant la fin du quart de travail. Ne pas documenter l’activité avant de fournir les soins au patient ou client.

Une note tardive est une note consignée au dossier plus de trente (30) minutes après une intervention ou quand une note documente un événement en rompant l’ordre chronologique.

III. Quelle activité a eu lieu

Une chronologie cliniquement pertinente

Un dossier présentant une chronologie détaillée est une composante essentielle d’une documentation bien rédigée. Cette chronologie doit comprendre les renseignements suivants :

la date et l’heure de chaque contact avec le patient ou client;

des renseignements sur chaque visite et sur chaque examen du patient ou client, sur chaque évaluation ou intervention et sur chaque procédure de diagnostic effectuée par le membre;

des renseignements sur chaque résultat clinique ou évaluation effectuée par le membre de l’Ordre (p. ex., gazométrie du sang artériel);

des renseignements sur tous les conseils et instructions donnés par le membre de l’Ordre au patient ou client et/ou à un membre de sa famille, à un soignant ou à un représentant (en personne, par téléphone ou par courriel);

des renseignements sur tout renvoi du cas du patient ou client par le membre de l’Ordre à un autre professionnel de la santé;

un document financier si des frais sont facturés au patient ou client;

des renseignements sur toute intervention ou sur tout plan de traitement commencé, mais non terminé, y compris les raisons de cette interruption et l’original du consentement écrit; et/ou

la raison fournie par le patient ou client pour annuler un rendez-vous.

La documentation entourant le consntement

En ce qui a trait au consentement et à la documentation, trois cas de figure surviennent fréquemment :

1. Le patient ou client a donné son consentement à la personne qui lui a proposé le plan de traitement (habituellement, le médecin le plus responsable), qui est une personne autre que le thérapeute respiratoire. C’est ce que l’on appelle communément le consentement d’un tiers. Le patient ou client semble comprendre et accepter le plan. Dans cette situation, le thérapeute respiratoire n’est pas tenu de documenter le consentement, bien qu’en certaines circonstances, il pourrait être approprié de le faire. Généralement, plus le risque associé à une intervention est élevé, plus il est préférable de documenter le consentement.

CONSENTEMENT D’UN TIERS

La Loi sur le consentement aux soins de santé (LCSS) prévoit qu’un plan de traitement peut aussi être présenté à un praticien de la santé au nom de tous praticiens de santé qui participent au plan. Cette pratique, que l’on appelle le « consentement d’un tiers », est acceptable, à condition qu’un consentement éclairé soit obtenu avant le début du traitement.

PAR EXEMPLE : Un patient ou client consent à un plan de traitement qui comprend une intubation et une ventilation artificielle, si nécessaire. Or, un membre de la famille estime que ces mesures sont futiles et potentiellement néfastes. Le patient ou client manifeste par la suite une insuffisance respiratoire et le thérapeute respiratoire l’intube. Dans ce scénario, il parait important que le thérapeute respiratoire documente sa conversation avec le patient au sujet du consentement antérieur de ce dernier à procédure.

2. On n’a pas la certitude que le patient a donné son consentement et c’est le thérapeute respiratoire qui exécute la procédure. Dans ce cas, c’est au thérapeute respiratoire qu’incombe la responsabilité de s’assurer que le consentement d’un tiers a été obtenu. Si le thérapeute respiratoire a le moindre doute à savoir si l’on a obtenu un consentement éclairé, il a l’obligation professionnelle de l’obtenir et de le documenter adéquatement.

PAR EXEMPLE :

Un patient ou client consent à un plan de traitement qui comprend une intubation et une ventilation artificielle, si nécessaire. Or, un membre de la famille estime que ces mesures sont futiles et potentiellement néfastes. Le patient ou client manifeste par la suite une insuffisance respiratoire et le thérapeute respiratoire l’intube. Dans ce scénario, il parait important que le thérapeute respiratoire documente sa conversation avec le patient au sujet du consentement antérieur de ce dernier à procédure.

3. Dans chaque cas où un traitement est dispensé sans obtenir un consentement, le thérapeute respiratoire doit documenter son opinion en ce qui a trait à la capacité du patient ou client à donner son consentement, de même que les mesures prises pour l’obtenir.

PAR EXEMPLE : Un patient ou client arrive à l’urgence avec des réflexes émoussés et a besoin d’une intubation. Il est incapable de consentir à la procédure; toutefois, le report de cette procédure pourrait porter préjudice au patient. Dans ce scénario, la LCSS permet de dispenser le traitement nécessaire, mais le thérapeute respiratoire doit tout de même documenter ses opinions quant à la capacité du patient ou client de donner son consentement et toutes les mesures prises pour obtenir le consentement auprès d’un mandataire spécial, si disponible.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Lorsque la politique de l’employeur exige un consentement écrit pour une intervention donnée (p. ex., exploration fonctionnelle respiratoire), le thérapeute respiratoire doit veiller à ce qu’un consentement soit signé avant le début de l’intervention.

Pour obtenir plus de renseignements, veuillez vous reporter aux lignes directrices (LDP) intitulées Responsibilitiés en vertu de la législation en matiére de consentement de l’OTRO. (crto.on.ca)

Comment documenter la décision dèun patient qui refuse us plan de traitement ou une intervention

Les patients ou clients ont le droit de refuser de consentir à un traitement, à condition qu’ils soient réputés aptes à le faire (voir les lignes directrices Responsabilités en vertu de la législation en matière de consentement]. Si un patient ou client décide de refuser une intervention prévue, il faut inscrire :

la date et l’heure;

une description et les raisons de l’intervention prévue;

la ou les raisons du refus;

les renseignements donnés en vue de cette intervention et les conséquences possibles du refus;

les personnes que vous avez informées de la décision du patient (p. ex., le prescripteur); et

les autres solutions recommandées, s’il y en a.

Le signalement des événements indésirables et des incidents critiques

Les événements indésirables ont les blessures ou complications non intentionnelles qui surviennent durant la prestation des soins de santé. Les incidents critiquesVEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Il est important de comprendre qu’en signant un document concernant d’un arrêt cardiaque, vous attestez l’exactitude du document. S’il convient de modifier le document concernant l’arrêt afin de témoigner de votre rôle lors de la survenue de l’arrêt, vous devez vous assurer que le document est modifié de façon adéquate.

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La documentation des soins de fin de vie

À titre de membres de l’équipe de soins de santé (et en collaboration avec les patients ou clients et leur famille), les thérapeutes respiratoires sont souvent appelés à collaborer à certains aspects des soins de fin de vie (p. ex., répondre aux questions des membres de la famille au sujet de ce qui se produira après le retrait du système de maintien des fonctions vitales). Quand on engage le processus d’arrêt des traitements dispensés à un patient ou client, une documentation claire et précise est essentielle. Malheureusement, la recherche démontre que ce n’est souvent pas le cas. Par exemple, une étude publiée en 2004 dans l’American Journal of Critical Care a révélé que 90 % des dossiers examinés ne comprenaient aucune documentation indiquant si le patient était intubé ou extubé au moment de l’arrêt des traitements.

Quelques-unes des questions que le thérapeute respiratoire devrait songer à inclure dans la documentation de sa participation aux soins de fin de vie :

le soutien fourni à la famille avant et durant l’arrêt des traitements;

toute participation à la discussion entourant la fin de vie;

les soins palliatifs fournis au patient au moment de l’arrêt des traitements; et

toute directive préalable ou tout souhait exprimé par le patient ou client.

PAR EXEMPLE : On demande à un thérapeute respiratoire qui dispense des soins à une personne en fin de vie de débrancher le patient de l’appareil de ventilation et de retirer la canule trachéale. Dans cette situation, la documentation consignée par le thérapeute respiratoire doit non seulement comprendre ces activités, mais également résumer les conversations qui ont eu lieu avec la famille avant, durant et après le retrait du système de maintien des fonctions vitales.

IV. Lieu où l’activité a été exécutée

Le dossier doit mentionner l’endroit où le patient ou client a subi l’intervention, à moins que cet endroit ne soit le lieu « normal » des interventions chez ce patient ou client. Si, par exemple, un traitement a été administré dans une salle de loisirs ou si on a fourni des conseils au patient ou client par téléphone, le dossier doit le mentionner.

Les analyses hors laboratoire

Les analyses hors laboratoire devraient faire l’objet d’une tenue de dossiers conforme à la législation ou à la présente ligne directrice. Les renseignements démographiques, la date, l’identité et les titres de compétences de la personne qui exécute la procédure doivent être documentés et figurer sur les résultats des analyses. Les résultats des analyses hors laboratoire doivent être clairement distincts des résultats provenant d’autres sources dans le dossier de santé. Des dossiers présentant les résultats des contrôles de qualité et des épreuves de performance doivent être tenus pour chaque appareil.

Nous incitons les membres de l’OTRO à obtenir des précisions auprès de leur employeur sur toute exigence concernant l’utilisation de papier thermique pour l’impression de résultats de tests (p. ex., spiromètre ou oxymètre de chevet et autres appareils de diagnostic). Le papier thermique se dégrade au fil du temps et sa durée de conservation est relativement courte. Beaucoup d’établissements ont maintenant des politiques qui stipulent que tous les résultats de tests imprimés sur papier thermique doivent être photocopiés afin d’assurer la préservation du dossier jusqu’à la fin de la période de conservation exigée par la loi.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Les thérapeutes respiratoires sont tenus d’effectuer une consignation répondant aux mêmes normes professionnelles, peu importe si cela concerne un patient interne ou externe. Peu importe si vous exécutez une GSA au service des soins intensifs de votre hôpital ou une exploration fonctionnelle respiratoire en clinique externe, vous devez satisfaire à toutes les normes en matière de documentation.

Le travail au sein de la communauté
Les thérapeutes respiratoires travaillent dans un vaste éventail de contextes de pratique (p. ex., cabinet de médecin, cabinet de dentiste, clinique d’éducation des patients). Quel que soit le contexte de pratique, tous les thérapeutes respiratoires sont tenus de s’assurer de consigner tous les contacts avec les patients ou clients conformément aux normes professionnelles.

Transport d’un patient ou client

En cas de transport d’un patient ou client, vous devez fournir des précisions concernant les interventions ou les contrôles effectués pendant le transport et le transfert des soins à la fin du transport. Vous devez aussi préciser le type de transport (intraétablissement, interétablissement, aérien, terrestre).

Les consultations téléphoniques

Les principes et les normes reliées à la documentation des consultations téléphoniques sont les mêmes que ceux reliés aux avis donnés en personne. Les renseignements suivants doivent être documentés :

l’heure et la date du contact;

l’emplacement de la personne qui a téléphoné (s’il y a lieu);

le nom du patient ou client et sa date de naissance (DN);

le nom de la personne qui a téléphoné et son lien avec le patient ou client, et le consentement ou non du patient ou client touchant l’appel ou le courriel;

la raison de l’appel;

l’information fournie par le patient ou client ou par l’appelant;

les symptômes décrits par le patient ou client ou par l’appelant;

l’information ou l’avis donné;

tout suivi requis; et

votre signature et votre titre.

Il est conseillé d’utiliser un registre à cette fin et d’intervenir auprès de votre employeur afin qu’il élabore des normes touchant les avis donnés par téléphone et par courriel.

V. Raison pour laquelle l’activité a été exécutée

La raison ou le but de l’intervention doivent être inscrits dans le dossier. S’agissait-il d’une visite ordinaire? Du résultat de tests de diagnostic? L’intervention avait-elle pour but d’effectuer des tests de diagnostic? Faisait-elle suite à une amélioration ou à une détérioration de l’état de la personne? À une ordonnance médicale ou à un protocole de thérapie respiratoire? Pourquoi avez-vous exécuté cette intervention? Si vous administrez un plan de traitement, il est bon d’expliquer la première fois pourquoi ce plan est mis en œuvre; par la suite, vous ne mentionnerez plus que les raisons particulières, le cas échéant.

Objectivité

Une documentation objective est constituée d’observations impartiales et de signes observés chez le patient ou client, de même que des symptômes décrits par le patient ou client. L’information consignée dans le dossier de santé personnel doit constituer un relevé factuel des événements survenus (objectif), plutôt qu’une interprétation (subjective) des faits. La consignation de commentaires subjectifs peut porter préjudice au bien-être du patient ou client (peut nuire à l’efficacité des communications) et à la réputation professionnelle du thérapeute respiratoire. Quelques exemples d’énoncés objectifs et subjectifs sont présentés ci-dessous.

Table 1 : Exemples de documentation objective ou subjective

Objectif	Subjectif
« le patient pleurait »	« le patient était triste »
« le patient s’est plaint essoufflement à l’effort et présentait une dyspnée d’effort »	« le patient semblait éprouver un inconfort »
« le traitement n’a pas été effectué parce que... »	« ce traitement n’était pas dans l’intérêt du patient »
« j’ai informé par téléphone le Dr Untel des changements à l’état du patient indiqués par le tracé ventilatoire »	« le docteur sait »

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Les patients ou clients et les membres de leur famille ont le droit d’accéder aux dossiers médicaux. C’est pourquoi le thérapeute respiratoire ne doit inclure aucune opinion ou aucun jugement personnel dans le dossier de santé personnel.

VI. Résultat de l’activité exécutée

Il est essentiel que les résultats de toutes les interventions soient portés au dossier de santé personnel. Cela permet à toute l’équipe de soins de santé de savoir ce qui a été fait et si les traitements ont produit les résultats escomptés. Cette information est nécessaire pour guider les décisions ultérieures en matière de traitement et devrait comprendre des renseignements comme :

le résultat de l’intervention;

la réponse du patient ou client à l’intervention;

le traitement a-t-il produit les résultats visés;

plan de traitement proposé en fonction du résultat de l’intervention; et

plan de suivi du thérapeute respiratoire, le cas échéant.

PAR EXEMPLE :

On demande à un thérapeute respiratoire d’installer un BiPAP chez un patient en fin de maladie terminale qui présente des niveaux de PaCO₂ . Le patient et le thérapeute respiratoire consentent au plan de traitement, mais le thérapeute respiratoire estime que les bienfaits de la thérapie seront limités. Lors de la documentation, il est important de consigner non seulement l’intervention, mais aussi le plan de traitement et ses objectifs (p. ex., combien de temps le patient sera-t-il traité à l’aide du BiPAP; quand le plan de traitement sera réévalué, comment et quand le thérapeute respiratoire compte faire le suivi des progrès du patient ou client).

VII. La personne qui a exécuté l’activité

Signatures

Toute personne lisant la documentation doit être en mesure d’établir facilement qui a exécuté l’activité ou effectué la consignation et y voir un identificateur unique pour cette personne (signature). C’est pourquoi un membre de l’OTRO doit apposer sa signature à la fin de l’inscription en incluant au moins une première initiale, son nom de famille et son titre professionnel (l’abréviation est acceptable).

Une signature et/ou des initiales attestent les renseignements inscrits et garantissent l’exactitude et l’exhaustivité de l’annotation concernant l’activité, l’évaluation, le comportement ou la procédure. Les membres de l’OTRO ne doivent en aucun cas permettre à une autre personne d’apposer sa signature à leur place au bas d’un document et ne doivent pas non plus apposer la signature de quelqu’un d’autre à la place de cette personne.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Si un support papier sert de registre de signature, les initiales et le titre professionnel suffisent. En l’absence d’un registre de signature, inscrivez votre nom en caractères d’imprimerie si votre signature est difficile à lire.

Cosignature d’un document avec une personne sous sa supervision

Lorsqu’un thérapeute respiratoire supervise une autre personne [habituellement, un thérapeute respiratoire étudiant (SRT); il peut toutefois s’agir d’un thérapeute respiratoire inscrit exerçant en vertu d’un certificat d’inscription limité assorti de modalités et restrictions], il est essentiel que la documentation indique précisément ce qui suit :

1. Le niveau de supervision fourni; et

2. La personne qui a exécuté chaque tâche et la personne qui a supervisé l’exécution de la tâche.

Il y a supervision directe quand un thérapeute respiratoire étudiant (SRT) (ou thérapeute respiratoire de catégorie PRT) exécute un acte contrôlé en présence d’un thérapeute respiratoire inscrit (RRT), qui observe et supervise l’exécution de la tâche. Dans ce cas, l’étudiant (ou le membre de catégorie PRT) doit inscrire dans le dossier de santé du patient ou client qu’il a effectué cette intervention sous « supervision directe ». Le thérapeute respiratoire inscrit (RRT) responsable de la supervision doit apposer sa cosignature dans le dossier du patient ou du client et indiquer que l’intervention s’est déroulée sous sa « supervision directe ». Par exemple, c’est le cas quand un RRT observe directement et guide l’exécution de la collecte d’un échantillon de sang artériel par un SRT en vue d’une gazométrie.

La désignation supervision générale s’applique aux situations où il a été déterminé qu’un SRT (ou membre de catégorie PRT) peut exécuter un acte contrôlé donné de façon autonome. Quand des activités ou procédures sont effectuées sous supervision générale, le RRT responsable de la supervision ne doit pas cosigner la documentation. Cela tient au fait qu’une cosignature signifie que le RRT atteste l’exactitude de la documentation. Si ce dernier n’a pas assisté à l’exécution de la tâche, le RRT ne peut avoir la certitude absolue que la documentation est exacte. Seule la personne qui a exécuté l’activité ou procédure ou a été en contact avec le patient doit document et signer l’inscription.

PAR EXEMPLE :

Un étudiant en thérapie respiratoire qui en est à son dernier stage clinique effectue une gazométrie du sang artériel sous supervision « générale » (c.-à-d., sans que le RRT responsable de la supervision soit physiquement présent pour observer l’activité). Comme, dans cette situation, l’activité est menée sous supervision « générale » (et non sous supervision directe), l’étudiant doit signer sa propre documentation et le RRT ne doit pas cosigner ces documents.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

L’Ordre est conscient du fait que la plupart des feuilles de soins utilisées dans les unités de soins intensifs (USI et UNSI) ne fournissent pas toujours assez d’espace pour indiquer de façon explicite que l’activité a été exécutée sous surveillance directe. Nous vous suggérons d’indiquer dans le dossier du client ou patient que la présence de deux (2) initiales indique qu’une intervention a été effectuée sous surveillance directe.

Une supervision générale (indirecte) exige que le RRT responsable de la supervision soit disponible et prêt à intervenir « personnellement » en moins de 10 minutes si son assistance est nécessaire. (OTRO Politique de l’OTRO en matière de supervision)

La documentation interdisciplinaire

Les thérapeutes respiratoires œuvrent souvent au sein d’une équipe multidisciplinaire qui dispense collectivement divers services de soins de santé qui se chevauchent. Comme dans toute dynamique de groupe, l’efficacité des communications internes et externes de l’équipe est vitale. Afin de faciliter ces communications, plusieurs établissements de santé ont adopté des politiques de documentation préconisant une tenue de dossiers plus intégrée et interdisciplinaire.

Considérations supplémentaires

Comment documenter son désaccord avec une ordonnance ou un plan de traitement

Si un thérapeute respiratoire estime qu’une ordonnance ou un plan de traitement n’est pas dans le meilleur intérêt du patient, il a l’obligation professionnelle de ne pas procéder à l’intervention. De plus, un thérapeute respiratoire se doit de :

remain objective and not involve the patient/client in the disagreement, if at all possible;

communiquer avec le prescripteur afin de discuter du motif de la divergence d’opinion et d’éventuels plans de rechange; et

consigner une documentation complète et appropriée, laquelle doit comprendre :

les raisons pour lesquelles celui-ci a refusé d’exécuter le traitement ou l’intervention;

quand le prescripteur a été avisé et les détails de la discussion avec le prescripteur, le cas échéant; et

les solutions de rechange proposées, le cas échéant.

Le retrait de soins ou de services en raison d’abus ou de violence

Il est rare que l’on retire ou que l’on refuse des soins ou des services à un patient on en arrive là qu’en dernier recours, dans le cadre d’un plan stratégique visant à éliminer l’abus ou la violence. Néanmoins, cela s’avère parfois nécessaire en cas de menace ou de risque important de blessure grave à un membre du personnel, à un patient ou à un visiteur. Il est particulièrement difficile de trouver l’équilibre entre l’impératif de fournir des services dans l’intérêt du patient et celui de protéger autrui dans les situations particulièrement difficiles où il est nécessaire ou pressant de fournir des soins. Lorsqu’il faut retirer ou refuser des soins ou des services, il faut fournir les renseignements suivants dans la documentation :

la date et l’heure;

la raison du retrait des soins ou des services;

les circonstances qui ont mené au retrait, y compris le retrait comme tel et le fait qu’on a informé le patient des mesures qui seront prises si le comportement se poursuit;

quand et de quelle façon on a communiqué au patient ou client l’information concernant le retrait des soins ou des services (p. ex., verbalement, par écrit);

les méthodes que vous avez utilisées (l’employeur a établi des lignes directrices à suivre lorsque les patients font preuve de violence ou de comportement violent), notamment toutes vos tentatives visant à résoudre la situation;

les conséquences possibles du retrait des soins;

les normes que le patient devra respecter afin de recevoir à nouveau des soins, s’il y a lieu;

la suggestion du recours à un autre fournisseur de soins ou de services ou les efforts déployés afin d’acheminer le patient à d’autres fournisseurs (si approprié); et

le nom des personnes avisées (patient ou client, médecin, infirmière ou infirmier responsable, police, service de sécurité, etc.).

Pour obtenir de plus amples renseignements et des scénarios concernant le retrait ou services de thérapie respiratoire, voyez le document de l’OTRO intitulé « Engagement envers un exercice professionnel ».

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Il est important de NE PAS documenter pour une autre personne. Il peut y avoir des circonstances où il s’avère nécessaire de documenter son observation de soins dispensés par une autre personne (p. ex., un membre de la famille est témoin de la chute d’un patient ou client). Dans ce cas, il faut absolument indiquer clairement qui a eu directement connaissance de l’événement, qui a effectué l’activité ou l’intervention et qui l’a documenté.

Glossary

Mandataires (des dépositaires des renseignements sur la santé) définis par la Loi sur le consentement aux soins de santé (LCSS) par rapport au dépositaire de renseignements sur la santé comme suit : « …une personne qui, avec l’autorisation du dépositaire, agit pour le dépositaire ou en son nom en ce qui a trait aux renseignements de santé personnels aux fins du dépositaire… »

Membre de l’OTRO Un thérapeute respiratoire inscrit auprès de l’OTRO ; les catégories d’inscription sont thérapeute respiratoire diplômé (GRT), thérapeute respiratoire auxiliaire (PRT) et thérapeute respiratoire inscrit (RRT).

Dossier fondé sur les exceptions Méthode de tenue de dossiers de santé des patients ou clients. Ce dossier nécessite un plan détaillé sur les exceptions des soins ou un plan de soins standard et comprend des feuilles de soins, des dossiers graphiques et des notes sur les progrès et peut prendre la forme d’un plan d’évaluation subjective/objective (SOAP ou SOAPIE(R : données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation, Révision).

Système de consignation au dossier par problème Système de consignation au dossier de santé comprenant des feuilles de soins, des listes de contrôle et des notes sur les progrès prenant le format DARP (Données, Action/Analyse, Réponse et Plan).

Dépositaire des renseignements sur la santé (DRS) Défini dans dans la LPRPS comme s’entendant « … d’une personne ou d’une organisation visée à l’une des dispositions suivantes qui a la garde ou le contrôle de renseignements personnels sur la santé… ».

Directive médicale Ordonnance médicale touchant une gamme de patients ou clients qui répondent à certaines conditions. La directive médicale est une ordonnance et doit donc répondre aux critères des ordonnances médicales valides.

Note narrative Données consignées sous la forme de notes sur les progrès complétées par les feuilles de soins correspondant au plan de traitement.

Dossier de santé personnel (DSP) Dossier tenu par les DRS qui dispensent des soins de santé; sur support papier ou en format électronique.

Soins primaires Comprennent, sans toutefois s’y limiter, les équipes de santé familiale, les centres de santé communautaire et divers organismes comme L’Association canadienne pour la santé mentale.

Dossier de santé basé sur l’identification des problèmes (en anglais, PoHR) Système de dossier de santé comprenant un plan de traitement, une liste des problèmes et des notes basées sur les progrès, de même qu’une planification des congés pouvant prendre le format SOAP ou SOAPIE (données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation).

REFERENCES

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Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2008). Norme d’exercice : La tenue de dossiers. Extrait de : http://www.cno.org/Global/docs/prac/41001_documentation.pdf
Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (2012). Dossiers médicaux. Énoncé de politique (no 4 à 12). Extrait de : http://www.cpso.on.ca/CPSO/media/uploadedfiles/policies/policies/policyitems/medical_records.pdf?ext=.pdf
Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario. (2017). Norme sur la tenue de dossiers. Extrait de : https://www.collegept.org/rules-and-resources/record-keeping
Cox, K., Moghaddam, N., Almack, K. et al. Is it recorded in the notes? Documentation of end-of-life care and preferred place to die discussions in the final weeks of life. BMC Palliat Care 10, 18 (2011). https://doi.org/10.1186/1472-684X-10-18
Paterson, A. M. (2013). Medical Record as a Legal Document Part 2: Meeting the Standards. Journal of Legal Nurse Consulting, 24(1), 4-10. Extrait de : http://www.aalnc.org/?page=JLNC