Éléments constituant la documentation

Contenu du dossier de santé personnel du patient ou client

À moins d’indications contraires dans d’autres textes de loi, le dossier du patient ou client doit comprendre les éléments suivants :

Identification unique du patient ou client, comme le nom et l’adresse domiciliaire du patient ou client;

Nom du ou des médecin(s) le(s) responsable(s) (MPR) ou de tout autre professionnel de la santé, comme le médecin de premier recours;

Motif de la consultation, s’il y a lieu; et

Antécédents cliniques pertinents du patient ou client , comme la date et l’heure de chaque contact avec le patient ou client.

Documentation inexacte, incomplété ou falsifiée

La documentation, ou le manque de documentation, joue souvent un rôle important dans les questions juridiques entourant les soins de santé. Dans beaucoup de cas soumis Comité des enquêtes, des plaintes et des rapports de l’OTRO, on note que la documentation est souvent insuffisante pour refléter avec précision le cours des événements. Trop souvent, la consignation des événements ou du rôle joué par le thérapeute respiration est insuffisante ou inexistante.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

L’OTRO a été saisi de quelques cas où un thérapeute respiratoire a intentionnellement falsifié le dossier de santé personnel d’un patient ou client. C’est une infraction très grave et il est essentiel que les membres comprennent que ce qui suit constitue une faute professionnelle :

La falsification d’un dossier concernant ses responsabilités professionnelles. (par. 16, Faute professionelle, Règl. de l’Ont. 753/93).

Corrections au dossier médical

S’il est nécessaire de corriger un dossier médical incomplet ou inexact, les thérapeutes respiratoires doivent :

Conserver dans le dossier l’information incorrecte, indiquer qu’elle est incorrecte (p. ex., en la barrant) et s’assurer que l’information demeure lisible

Dater et mettre ses initiales sur les ajouts ou les corrections

Aviser tout travailleur de la santé qui pourrait être touché par les renseignements inexacts

Dictée

Dans certains cadres de travail, les thérapeutes respiratoires doivent dicter leur rapport ou les entrées au dossier. Il est important que les rapports générés soient vérifiés par leur auteur, afin de veiller à ce qu’ils soient exacts. Nous incitons les thérapeutes respiratoires de ne pas se contenter de dicter sans lire les rapports.

Les dossiers de santé élecroniques (DSE)

Les dossiers de santé électroniques sont des versions électroniques des dossiers papier et sont donc assujettis à la même règlementation et aux mêmes normes professionnelles que les dossiers papier
(Paterson, 2013). Les dossiers de santé électroniques diffèrent d’une organisation à l’autre, mais ils présentent des caractéristiques communes :

identificateurs uniques (connexion et signature électronique);

piste d’audit pour empêcher l’alternance;

mécanismes assurant la protection de la vie privée et la confidentialité;

systèmes de sauvegarde et de stockage des renseignements sur la santé; et

processus d’échange et de transfert de renseignements.

Utilisation de modèles

L’utilisation des modèles de dossiers électroniques, tout particulièrement ceux avec des champs déjà remplis, pose des risques aux dossiers exacts et complets. Pour répondre aux exigences en matière de documentation, les thérapeutes respiratoires doivent s’assurer que toutes les entrées sont justes et complètes.

Les communications électroniques

Ce type de communication est devenu essentiel, étant donné que les soins de santé sont de plus en plus progressifs et réactifs. Le courriel, les messages textes et les soins virtuels par vidéoconférence et la télémédecine sont considérés comme des interactions avec les patients et clients. Par conséquent, ce genre de contact doit être documenté selon les mêmes principes et normes que les autres formes de documentation. Il est également important de documenter le mode de communication électronique (message texte, courriel). De plus, vous devez prendre des mesures pour veiller à la sûreté et à la sécurité de ces renseignements confidentiels, comme ceux décrits dans les Normes de pratique de l’OTRO. Les thérapeutes respiratoires doivent protéger contre le vol, la perte ou l’utilisation ou la divulgation non autorisée les renseignements personnels sur les patients ou clients (mots de passe, chiffrement, systèmes de sauvegarde et d’entreposage, processus de partage et de transfert d’information).

En préservant la confidentialité de vos données de connexion avec un mot de passe fort, et les modifiant périodiquement selon les modalités de la politique de votre employeur.

Fermeture de session lorsque l’appareil n’est pas utilisé

Utilisation d’un identifiant au lieu de renseignements qui identifient les patients comme le nom, lorsqu’on communique par voie électronique

En chiffrant les courriels et les autres documents contenant des renseignements de santé ou confidentiels avant de les transmettre.

Ordonnances médicales et protocoles de thérapie respiratoire

Quand un thérapeute respiratoire fournit des soins en vertu d’une ordonnance médicale, il doit l’indiquer dans le dossier de santé personnel du patient ou client et donner le nom et le numéro de l’ordonnance médicale (p. ex., ordonnance médicale de ventilation mécanique, n^o 00-001).

Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter les Lignes directrices de pratique Ordonnance de soins médicaux de l’OTRO.

Ordonnances médicales et protocoles de thérapie respiratoire

Les membres travaillant dans un hôpital de l’Ontario doivent savoir que la Loi sur les hôpitaux publics stipule que les dossiers de santé des patients ou clients doivent être conservés pendant au moins 10 ans à compter de la dernière consignation au dossier. De plus, les dossiers de santé des patients ou clients qui avaient moins de 18 ans au moment de la dernière consignation doivent être conservés au moins 10 ans à partir du 18e anniversaire de naissance du patient ou client.

Nous incitons les membres qui travaillent dans d’autres établissements à vérifier les politiques de leur employeur relativement à la conservation des dossiers et à consulter la législation à ce sujet.

Abréviations

Pour être compris, il faut utiliser des abréviations normalisées dans les dossiers et veiller à la correction de l’orthographe. On peut employer une abréviation à condition d’avoir écrit au long le(s) mot(s) qu’elle représente lors de sa première utilisation dans la note. Lorsqu’on inscrit des nombres, on doit veiller à préciser l’unité utilisée afin d’éviter toute erreur d’interprétation. Quand il s’agit de médicaments et de posologie, on doit toujours préciser l’unité après chaque nombre.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE…

Comme les abréviations peuvent varier d’un établissement à l’autre, il vous incombe de vérifier que les abréviations employées sont acceptées dans l’établissement où le document est utilisé.
L’OTRO ne fournit pas de liste d’abréviations acceptables.

Glossaire

Mandataires (des dépositaires des renseignements sur la santé) définis par la Loi sur le consentement aux soins de santé (LCSS) par rapport au dépositaire de renseignements sur la santé comme suit : « …une personne qui, avec l’autorisation du dépositaire, agit pour le dépositaire ou en son nom en ce qui a trait aux renseignements de santé personnels aux fins du dépositaire… »

Membre de l’OTRO Un thérapeute respiratoire inscrit auprès de l’OTRO ; les catégories d’inscription sont thérapeute respiratoire diplômé (GRT), thérapeute respiratoire auxiliaire (PRT) et thérapeute respiratoire inscrit (RRT).

Dossier fondé sur les exceptions Méthode de tenue de dossiers de santé des patients ou clients. Ce dossier nécessite un plan détaillé sur les exceptions des soins ou un plan de soins standard et comprend des feuilles de soins, des dossiers graphiques et des notes sur les progrès et peut prendre la forme d’un plan d’évaluation subjective/objective (SOAP ou SOAPIE(R : données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation, Révision).

Système de consignation au dossier par problème Système de consignation au dossier de santé comprenant des feuilles de soins, des listes de contrôle et des notes sur les progrès prenant le format DARP (Données, Action/Analyse, Réponse et Plan).

Dépositaire des renseignements sur la santé (DRS) Défini dans dans la LPRPS comme s’entendant « … d’une personne ou d’une organisation visée à l’une des dispositions suivantes qui a la garde ou le contrôle de renseignements personnels sur la santé… ».

Directive médicale Ordonnance médicale touchant une gamme de patients ou clients qui répondent à certaines conditions. La directive médicale est une ordonnance et doit donc répondre aux critères des ordonnances médicales valides.

Note narrative Données consignées sous la forme de notes sur les progrès complétées par les feuilles de soins correspondant au plan de traitement.

Dossier de santé personnel (DSP) Dossier tenu par les DRS qui dispensent des soins de santé; sur support papier ou en format électronique.

Soins primaires Comprennent, sans toutefois s’y limiter, les équipes de santé familiale, les centres de santé communautaire et divers organismes comme L’Association canadienne pour la santé mentale.

Dossier de santé basé sur l’identification des problèmes (en anglais, PoHR) Système de dossier de santé comprenant un plan de traitement, une liste des problèmes et des notes basées sur les progrès, de même qu’une planification des congés pouvant prendre le format SOAP ou SOAPIE (données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation).

REFERENCES

Cavoukian, A. (2009). Le Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario (2009). Circle of care: Sharing personal health information for healthcare purposes. Extrait de : https://www.ipc.on.ca/images/Resources/circle-care.pdf
Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2008). Norme d’exercice : La tenue de dossiers. Extrait de : http://www.cno.org/Global/docs/prac/41001_documentation.pdf
Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (2012). Dossiers médicaux. Énoncé de politique (no 4 à 12). Extrait de : http://www.cpso.on.ca/CPSO/media/uploadedfiles/policies/policies/policyitems/medical_records.pdf?ext=.pdf
Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario. (2017). Norme sur la tenue de dossiers. Extrait de : https://www.collegept.org/rules-and-resources/record-keeping
Cox, K., Moghaddam, N., Almack, K. et al. Is it recorded in the notes? Documentation of end-of-life care and preferred place to die discussions in the final weeks of life. BMC Palliat Care 10, 18 (2011). https://doi.org/10.1186/1472-684X-10-18
Paterson, A. M. (2013). Medical Record as a Legal Document Part 2: Meeting the Standards. Journal of Legal Nurse Consulting, 24(1), 4-10. Extrait de : http://www.aalnc.org/?page=JLNC